（別紙１３－３）
平成 年 月 日
４ 介護療養型医療施設（療養機能強化型）に係る届出内容
① 人
② 人
③ 人
④ 人
⑤ ％ →
→
（人員配置区分５のみ）
① 人
② 人
③ 人
④ 人
⑤ 人
⑥ ％ →
→
（人員配置区分２，３）
→
（人員配置区分５のみ）
① 日
② 日
③ ％ →
→
（人員配置区分２，３，５）
注１： ②及び③のいずれにも該当する者については、いずれか一方についてのみ含めること。 注２：②、③及び④のうち複数に該当する者については、いずれかひとつについてのみ含めること。 注３：過去１年間に経管栄養が実施されていた者であって、経口維持加算を算定されているものを含む。 注４：自ら実施する者は除く。
注５：診療所の場合は、①に占める②の割合と、19を当該診療所の介護保険適用病床数で除した数との積を記入すること。 介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出
１ 事 業 所 名
２ 異 動 区 分 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了
３ 人員配置区分
① 重度者の割合
前３月間の入院患者等の総数
①のうち、重篤な身体疾患を有する者の数（注１）
有・無
①に占める④の割合 ５０％以上 有・無
② 医療処置の実施状況
前３月間の入院患者等の総数
前３月間の喀痰吸引を実施した入院患者等の総数（注２）
５％以上
有・無 前３月間の経管栄養を実施した入院患者等の総数（注２・３）
①に占める⑤の割合 ５０％以上 有・無
前３月間の入院患者延日数
①に占める②の割合（注５） １０％以上
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。 １ 介護療養型医療施設（（ユニット型）療養型、看護6:1、介護4:1、療養機能強化型A） ２ 介護療養型医療施設（（ユニット型）療養型、看護6:1、介護4:1、療養機能強化型B） ３ 介護療養型医療施設（（ユニット型）療養型、看護6:1、介護5:1、療養機能強化型） ４ 介護療養型医療施設（（ユニット型）診療所型、看護6:1、介護6:1、療養機能強化型A） ５ 介護療養型医療施設（（ユニット型）診療所型、看護6:1、介護6:1、療養機能強化型B）
①のうち、身体合併症を有する認知症高齢者の数（注１）
②と③の和
４０％以上
有・無
前３月間のインスリン注射を実施した入院患者等の総数
（注２・４）
有・無
有・無 有・無
⑤ 地域に貢献する活動の実施
（平成27年度中に限り、平成28年度中において実施する見込み）
②から④の和
３０％以上
有・無 ２０％以上
有・無
③ ターミナルケアの 実施状況
前３月間のターミナルケアの対象者延日数
④ 生活機能を維持改善するリハビリテーションの実施
（別紙１４）
平成 年 月 日
連携する定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 3 施設等の区分
1 訪問看護事業所（訪問看護ステーション） 2 訪問看護事業所（病院又は診療所）
事業所名 事業所番号
訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書
1 事 業 所 名
2 異 動 区 分 1 新規 2 変更 3 終了
（別紙15）
(1) 利用者又はその家族等から電話等による連絡があった場合に、24時間対応 できる体制にあること。
連絡方法
(2) 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を併せて受けている。
(3) 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を受けようとする計画を策定 している。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も 提出してください。
有
・
無有
・
無 平成 年 月 日 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）事 業 所 名 異動等区分 1 新規 2 変更 3 終了
実施予定年月日 年 月 日
有
・
無（別紙16）
平成 年 月 日
4 当該訪問介護事業所以外の指定訪問介護事業所であって、当該訪問介護事業所 対して指定訪問介護の提供に係る支援を行うものとの密接な連携の下に運営される 指定訪問介護事業所（いわゆる「サテライト事業所」）となること又はなることが 計画されている。
（実施予定年月日は平成30年３月31日までの間のいずれかの日）
有 ・ 無 移行予定年月日 年 月 日
サービス提供責任者体制の減算に関する届出書
1 事 業 所 名
2 異 動 等 区 分 1 新規 2 変更 3 終了
3 平成27年3月31 日時点で、現に配置 している介護職員初 任者研修修了者の サービス提供責任者
氏名 氏名
（別紙１７）
平成 年 月 日
① 人
② 人
③ ％ →
① 月
② 人
③ 人
④ ％ → 有・無
注１：社会参加に資する取組等の実施が3月以上継続する見込みであることが確認されたものに限
「社会参加に資する取組等」とは、指定通所介護、指定通所リハビリテーション、指定認 知症対応型通所介護等の利用、及び自宅において役割を持って生活している場合を含み、 サービス提供の終了の事由が入院、介護保険施設への入所、指定訪問リハビリテーショ ン、指定認知症対応型共同生活介護等を含めない。
注２：入院、入所、死亡を含む。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も 提出してください。
② 事業所の 利用状況
評価対象期間の利用者延月数 評価対象期間の新規利用者数
評価対象期間の新規終了者数（注２）
12×（②＋③）÷２÷① ２５％以上
① 終了者数 の状況
評価対象期間の訪問リハビリテーション 終了者数
①のうち、社会参加に資する取組を実施 した者の数（注１）
①に占める②の割合 ５％超 有・無
訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出
1 事 業 所 名
2 異 動 区 分 1 新規 2 変更 3 終了
3 届 出 項 目 1 社会参加支援加算
（別紙１８）
平成 年 月 日
① 人
② 人
③ ％ →
① 月
② 人
③ 人
④ ％ →
「社会参加に資する取組等」とは、指定通所介護、指定認知症対応型通所介護等の利用、 及び自宅において役割を持って生活している場合を含み、サービス提供の終了の事由が入 院、介護保険施設への入所、指定訪問リハビリテーション、指定通所リハビリテーショ ン、指定認知症対応型共同生活介護等を含めない。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も 提出してください。
評価対象期間の新規終了者数（注３）
② 事業所の 利用状況
注２：社会参加に資する取組等の実施が3月以上継続する見込みであることが確認されたものに限
注３：入院、入所、死亡を含む。
注１：生活行為向上リハビリテーション実施加算を算定した者を除く。
有・無
評価対象期間の利用者延月数
12×（②＋③）÷２÷① ２５％以上 有・無
評価対象期間の通所リハビリテーション 終了者数（注１）
①に占める②の割合 ５％超
① 終了者数 の状況
①のうち、社会参加に資する取組等へ移 行することとなった者の数（注２）
評価対象期間の新規利用者数
通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出
1 事 業 所 名
2 異 動 区 分 1 新規 2 変更 3 終了
3 届 出 項 目 1 社会参加支援加算
（別紙１９）
平成 年 月 日
所在地
名 称 印
このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
備考1 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
2 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」 「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1-4)「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載し てください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、 適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。
関係書類 別添のとおり
通所型サービス（独自・定額）
1新規 2変更 3終了 介護保険事業所番号
特 記 事 項
変 更 前 変 更 後
訪問型サービス（独自・定額）
1新規 2変更 3終了
通所型サービス（独自）
1新規 2変更 3終了
訪問型サービス（独自・定率）
1新規 2変更 3終了
異動項目
年月日 年月日 (※変更の場合)
訪問型サービス（独自）
1新規 2変更 3終了
訪問型サービス（独自・定率）
1新規 2変更 3終了 管理者の住所
(郵便番号 ― ) 県 郡市
届 出 を 行 う 事 業 所
・ 施 設 の 種 類
同一所在地において行う 事業等の種類
実施 事業
指定（許可） 異動等の区分 異動（予定）
連 絡 先 電話番号 FAX番号
管理者の氏名
電話番号 FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で 一部実施する場合の出張所等の所在 地
(郵便番号 ― ) 県 郡市 代表者の住所
(郵便番号 ― ) 県 郡市
事 業 所
・ 施 設 の 状 況
主たる事業所・施設の 所在地
(郵便番号 ― ) 県 郡市 連 絡 先
法人の種別 法人所轄庁
代表者の職・氏名 職名 氏名
届 出 者
フリガナ 名 称
主たる事務所の所在地
(郵便番号 ― ) 県 郡市 (ビルの名称等)
連 絡 先 電話番号 FAX番号
受付番号
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ 市町村長 殿
事業所所在地市町村番号
（別紙２０）
平成 年 月 日 市町村長 殿
事業所・施設名
1 割引率等
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
備考 「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に 記載してください。
2 適用開始年月日 年 月 日 通所型サービス（独自／定
額）
訪問型サービス（独自）
訪問型サービス（独自／定 率）
訪問型サービス（独自／定 額）
通所型サービス（みなし）
通所型サービス（独自）
通所型サービス（独自／定 率）
介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について
事業所番号
サービスの種類 割引率 適用条件
訪問型サービス（みなし）
（別紙２１）
平成 年 月 日
4 当該訪問型サービス事業所以外の事業所であって、当該事業所に対して訪問型 サービスの提供に係る支援を行うものとの密接な連携の下に運営される
訪問型サービス事業所（いわゆる「サテライト事業所」）となること 又はなることが計画されている。
（実施予定年月日は平成30年３月31日までの間のいずれかの日）
有 ・ 無 移行予定年月日 年 月 日
サービス提供責任者体制の減算に関する届出書
1 事 業 所 名
2 異 動 等 区 分 1 新規 2 変更 3 終了
3 平成27年3月31 日時点で、現に配置 している介護職員初 任者研修修了者の サービス提供責任者
氏名 氏名
（別紙２２）
平成 年 月 日
① 人
② 人 →
① 人
② 人 →
①のうち勤続年数3年以上の者の総数 (常勤換算）
①に占める
②の割合が ３０％以上
有・無
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も 提出してください。
4 介護福祉士 等の状況
介護職員の総数
（常勤換算）
①のうち介護福祉士の総数
（常勤換算）
①に占める
②の割合が ４０％以上
有・無
5 勤続年数 の状況
サービスを直接提供する者の総数 (常勤換算)
サービス提供体制強化加算に関する届出書
（通所型サービス（独自））
1 事 業 所 名
2 異 動 区 分 1 新規 2 変更 3 終了
3 届 出 項 目
1 サービス提供体制強化加算(Ⅰ) 3 サービス提供体制強化加算(Ⅲ)
2 サービス提供体制強化加算(Ⅱ)
３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）
（１）共通事項
②サービス種類と介護給付費明細書様式の対応関係
４ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書記載に関する事項（様式第二の三及び第七の三）
（１）共通事項
②サービス種類と介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式の対応関係
区 分
サービス種類 明細書様式 サービス種類 明細書様式 サービス種類 明細書様式
訪問介護 介護予防訪問介護 訪問型サービス（みなし）
訪問入浴介護 介護予防訪問入浴介護 訪問型サービス（独自）
訪問看護 介護予防訪問看護 訪問型サービス（独自／定率）
訪問リハビリテーション 介護予防訪問リハビリテーション 訪問型サービス（独自／定額）
居宅療養管理指導 介護予防居宅療養管理指導 通所型サービス（みなし）
通所介護 介護予防通所介護 通所型サービス（独自）
通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリテーション 通所型サービス（独自／定率）
福祉用具貸与 介護予防福祉用具貸与 通所型サービス（独自／定額）
その他の生活支援サービス（配食／定率） その他の生活支援サービス（配食／定額） その他の生活支援サービス（見守り／定率） その他の生活支援サービス（見守り／定額） その他の生活支援サービス（その他／定率） その他の生活支援サービス（その他／定額） 夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護 介護予防認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
（短期利用以外）
介護予防小規模多機能型居宅介護
（短期利用以外） 小規模多機能型居宅介護
（短期利用）
介護予防小規模多機能型居宅介護
（短期利用） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
看護小規模多機能型居宅介護
（短期利用以外） 看護小規模多機能型居宅介護
（短期利用）
短期入所生活介護 様式第三 介護予防短期入所生活介護 様式第三の二
特定施設入居者生活介護
（短期利用以外）
様式第六の三 介護予防特定施設入居者生活介護 様式第六の四 特定施設入居者生活介護
（短期利用）
様式第六の七
施設サービス 介護福祉施設サービス
介護保健施設サービス 様式第九
介護療養施設サービス 様式第十
様式第二の三
介護予防ケアマネジメント 様式第七の三 居宅サービス
様式第二 様式第二の二
地域密着型特定施設入居者生活介護
（短期利用以外）
様式第六の三 居宅サービス
地域密着型 サービス
介護予防認知症対応型共同生活介護
（短期利用以外） 地域密着型
サービス
介護老人保健施設における 介護予防短期入所療養介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
様式第八
施設サービス 地域密着型
サービス
様式第六の七
介護予防支援
様式第五の二 様式第四の二
様式第六の二
介護予防認知症対応型共同生活介護
（短期利用） 様式第五
病院・診療所における 介護予防短期入所療養介護 様式第四
様式第六の五
様式第七 様式第六
介護給付 予防給付 介護予防・日常生活支援総合事業
居宅介護支援・ 介護予防支援
地域密着型 サービス 居宅サービス
地域密着型 サービス
地域密着型特定施設入居者生活介護
（短期利用）
認知症対応型共同生活介護
（短期利用以外） 病院・診療所における 短期入所療養介護
様式第七の二 様式第六の六 認知症対応型共同生活介護
（短期利用）
介護老人保健施設における 短期入所療養介護
居宅介護支援
３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）
（１）共通事項
③介護給付費明細書様式ごとの要記載内容
４ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書記載に関する事項（様式第二の三及び第七の三）
（１）共通事項
③介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式ごとの要記載内容
様式 サー
ビ ス 提 供 年 月
公 費 負 担 者
・ 受 給 者 番 号
保 険 者 番 号
被 保 険 者 欄
請 求 事 業 者
居 宅 サー
ビ ス 計 画
介 護 予 防 サー
ビ ス 計 画
開 始 日
・ 中 止 日 等
入 退 所 日（
居）
等
（
短 期 入 所（
利 用）
分） 入 退 所（
居）
日 等
（
介 護 保 険 施 設 等 分）
給 付 費 明 細 欄
事 業 費 明 細 欄
給 付 費 明 細 欄
（
住 所 地 特 例 対 象 者）
事 業 費 明 細 欄
（
住 所 地 特 例 対 象 者）
緊 急 時 施 設 療 養 費
所 定 疾 患 施 設 療 養 費 等
特 定 診 療 費
特 別 療 養 費
請 求 額 集 計 欄
（
限 度 額 管 理 欄 等 を 含 む）
請 求 額 集 計 欄
特 定 入 所 者 介 護（
予 防）
サー
ビ ス 費 等
社 会 福 祉 法 人 に よ る 軽 減 欄
様式第二 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第二の二 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第二の三 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第三 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第三の二 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第四 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第四の二 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第五 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第五の二 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第六 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第六の二 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第六の三 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第六の四 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第六の五 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第六の六 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第六の七 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第七 ○ ○ ○ ○ *1 ○
様式第七の二 ○ ○ ○ ○ *2 ○
様式第七の三 ○ ○ ○ ○ *2 ○ ○ ○
様式第八 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第九 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第十 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
（地域包括支援センター）
*1は居宅介護支援事業者欄
*2は介護予防支援事業者欄
（２）項目別の記載要領
項目 保険分 公費分
①計画単位数 居宅介護支援事業者または介護予防支援 事業者または被保険者が作成したサービス 提供票の別表に記載された、当該月中に当 該事業所から提供する当該サービス種類に おける区分支給限度基準内単位数を記載す ること。
②限度額管理対象単位数 給付費明細欄のサービス単位数のうち、 支給限度額管理対象部分（緊急時治療管理 を除く。）のサービス単位数を合計して記 載すること。
③限度額管理対象外単位数 給付費明細欄のサービス単位数のうち、 支給限度額管理対象外（緊急時治療管理） のサービス単位数を合計して記載するこ と。
④給付単位数 ①計画単位数と②限度額管理対象単位数 のいずれか低いほうの単位数に③限度額管 理対象外単位数を加えた単位数を記載する こと。
当該サービス種類の公費対象単位数の合 計と④給付単位数（保険分）のいずれか低 い方の単位数を記載すること。
⑤単位数単価 事業所所在地における当該サービス種類 の単位数あたり単価を記載すること。
⑥給付率 介護給付費の基準額のうち保険給付を行 う率を百分率で記載すること。
公費負担の給付を行う率を百分率で記載 すること。
④給付単位数（公費分）に⑤単位数単価 を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、 更に⑥給付率（公費分）から⑥給付率（保 険分）を差し引いた率を乗じた結果（小数 点以下切り捨て）から、⑧利用者負担額
（公費分）を差し引いた残りの額を記載す ること。
公費の給付率が100/100で、保険分と 公費分の④給付単位数が等しい時は、④給 付単位数に⑤単位数単価を乗じた結果（小 数点以下切り捨て）から、⑦請求額（保険 分）と⑧利用者負担額（公費分）を差し引 いた残りの額を記載すること。
⑧利用者負担額 ④給付単位数（保険分）に⑤単位数単価 を乗じた結果（小数点以下切り捨て）か ら、⑦請求額（保険分、公費分）と⑧利用 者負担額（公費分）を差し引いた残りの額 を記載すること。
公費負担医療、または介護扶助で本人負 担額がある場合に、その額を記載するこ と。
⑦請求額 ④給付単位数（保険分）に⑤単位数単価 を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に⑥ 給付率（保険分）を乗じた結果の金額（小 数点以下切り捨て）を記載すること。
⑰ 請求額集計欄（様式第三、第三の二、第四、第四の二、第五、第五の二、第六の五及び第六の六の ⑲、⑳以外の部分）
様式第三から第五の二、第六の五及び第六の六までの特定診療費、緊急時施設療養費及び特別療養費以外 の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）
（２）項目別の記載要領
⑱ 請求額集計欄（様式第六、第六の二、第八、第九及び第十の⑲、⑳以外の部分）
項目 保険分 公費分
①単位数合計 給付費明細欄のサービス単位数の合計を 記載すること。
給付費明細欄の公費対象サービス単位数 の合計を記載すること。
②単位数単価 事業所所在地における当該サービス種類 の単位数あたり単価を記載すること。
③給付率 介護給付費の基準額のうち保険給付を行 う率を百分率で記載すること。
公費負担の給付を行う率を百分率で記載 すること。
①単位数合計（公費分）に②単位数単価 を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、 更に③給付率（公費分）から③給付率（保 険分）を差し引いた率を乗じた結果（小数 点以下切り捨て）から、⑤利用者負担額
（公費分）を差し引いた残りの額を記載す ること。
公費の給付率が100/100で、保険分と 公費分の①単位数合計が等しい時は、①単 位数合計に②単位数単価を乗じた結果（小 数点以下切り捨て）から、④請求額（保険 分）と⑤利用者負担額（公費分）を差し引 いた残りの額を記載すること。
⑤利用者負担額 ①単位数合計（保険分）に②単位数単価 を乗じた結果（小数点以下切り捨て）か ら、④請求額（保険分、公費分）と⑤利用 者負担額（公費分）を差し引いた残りの額 を記載すること。
公費負担医療、または介護扶助で本人負 担額がある場合に、その額を記載するこ と。
④請求額 ①単位数合計（保険分）に②単位数単価 を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に③ 給付率（保険分）を乗じた結果の金額（小 数点以下切り捨て）を記載すること。
様式第六、第六の二及び様式第八から第十までの特定診療費、緊急時施設療養費及び特別療養費以外の 請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）
（２）項目別の記載要領
項目 保険分特定治療・特別療養費 公費分特定治療・特別療養費
①点数・単位数合計
（④給付点数・単位数）
緊急時施設療養費及び所定疾患施設療養 費等における特定治療の保険分点数合計
（緊急時治療管理及び所定疾患施設療養費 の単位数は除く。）又は特別療養費の保険 分単位数合計を記載すること。
同月内に緊急時施設療養費及び所定疾患 施設療養費等における特定治療と特別療養 費の両方のサービスを提供した場合には、 緊急時施設療養費及び所定疾患施設療養費 等における特定治療の保険分点数合計（緊 急時治療管理及び所定疾患施設療養費の単 位数は除く。）に特別療養費の保険分単位 数合計を加えた結果を記載すること。
緊急時施設療養費及び所定疾患施設療養 費等における特定治療のうちの公費分点数 又は特別療養費の公費分単位数合計を記載 すること（緊急時施設療養、所定疾患施設 療養費等、特別療養途中で公費適用の異動 がない限り保険分と同じ。）。
同月内に緊急時施設療養費及び所定疾患 施設療養費等における特定治療と特別療養 費の両方のサービスを提供した場合には、 緊急時施設療養費及び所定疾患施設療養費 等における特定治療の公費分点数合計（緊 急時治療管理及び所定疾患施設療養費の単 位数は除く。）に特別療養費の公費分単位 数合計を加えた結果を記載すること。
②点数・単位数単価
（⑤点数・単位数単価）
10円/点・単位固定 10円/点・単位固定
③給付率
（⑥給付率）
介護給付費の基準額のうち保険給付を行 う率を百分率で記載すること。
公費負担の給付を行う率を百分率で記載 すること。
④請求額
（⑦請求額）
①点数・単位数合計（公費分）に②点 数・単位数単価を乗じた結果に、更に③給 付率（公費分）から③給付率（保険分）を 差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切 り捨て）から、⑤利用者負担額（公費分） を差し引いた残りの額を記載すること。 公費の給付率が100/100で、保険分と 公費分の①点数・単位数合計が等しい時 は、①点数・単位数合計に②点数・単位数 単価を乗じた結果から、④請求額（保険 分）と⑤利用者負担額（公費分）を差し引 いた残りの額を記載すること。
⑤利用者負担額
（⑧利用者負担額）
①点数・単位数合計（保険分）に②点 数・単位数単価を乗じた結果から、④請求 額（保険分、公費分）と⑤利用者負担額
（公費分）を差し引いた残りの額を記載す ること。
公費負担医療、又は介護扶助で本人負担 額がある場合に、その額を記載すること。 ①点数・単位数合計（保険分）に②点
数・単位数単価を乗じた結果に③給付率
（保険分）を乗じた結果の金額（小数点以 下切り捨て）を記載すること。
様式第四、第四の二及び第九の請求集計欄における緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等及び特別療 養費部分は以下の方法により記載すること。「項目」における（ ）内は様式第四及び第四の二における項 目名。
⑲ 請求額集計欄（緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費）
３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）
（２）項目別の記載要領
⑳ 請求額集計欄（特定診療費）
項目 保険分特定診療費 公費分特定診療費
①単位数合計
（④給付単位数）
特定診療費の保険分単位数の合計を記載 すること。
特定診療費の公費分単位数の合計を記載 すること。
②単位数単価
（⑤単位数単価）
10円/単位固定 10円/単位固定
③給付率
（⑥給付率）
介護給付費の基準額のうち保険給付を行 う率を百分率で記載すること。
公費負担の給付を行う率を百分率で記載 すること。
④請求額
（⑦請求額）
①単位数合計（公費分）に②単位数単価 を乗じた結果に、更に③給付率（公費分） から③給付率（保険分）を差し引いた率を 乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、
⑤利用者負担額（公費分）を差し引いた残 りの額を記載すること。
公費の給付率が100/100で、保険分と公 費分の①単位数合計が等しい時は、①単位 数合計に②単位数単価を乗じた結果から、
④請求額（保険分）と⑤利用者負担額（公 費分）を差し引いた残りの額を記載するこ と。
⑤利用者負担額
（⑧利用者負担額）
①単位数合計（保険分）に②単位数単価 を乗じた結果から、④請求額（保険分、公 費分）と⑤利用者負担額（公費分）を差し 引いた残りの額を記載すること。
公費負担医療、または介護扶助で本人負 担額がある場合に、その額を記載するこ と。
①単位数合計（保険分）に②単位数単価 を乗じた結果に③給付率（保険分）を乗じ た結果の金額（小数点以下切り捨て）を記 載すること。
様式第五、第五の二及び様式第十の請求額集計欄における特定診療費部分は以下の方法により 記載すること。「項目」における（ ）内は様式第五及び様式第五の二における項目名。
３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）
（２）項目別の記載要領
項目 記載内容 備考
①サービス内容 請求対象サービスの内容を識別するため の名称として介護給付費単位数サービス コード表のサービス内容略称を記載するこ と。欄内に書ききれない場合は、食費、居 住費（又は滞在費）と記載するだけでも差 し支えないこと。
②サービスコード 請求対象サービスに対応するサービス コード（６桁）を介護給付費単位数サービ スコード表で確認して記載すること。
③費用単価（円） 特定入所者が当該月において利用した食 費及び居住費（滞在費）につき、ユニット 型個室、ユニット型準個室、従来型個室及 び多床室の区分に対応する1日あたりの費 用単価（平均的な費用を勘案して厚生労働 大臣が定める額もしくは各施設における現 に要した額の低い方の額）を記載するこ と。
④負担限度額 「介護保険負担限度額認定証」又は「介 護保険特定負担限度額認定証」 に記載さ れた食費及び居住費に係る負担限度額を記 載する。
⑤日数 ③に対応する食事及び居住（滞在を含 む。）の利用に係る日数（外泊日数を含 む）を記載すること。
⑥費用額（円） 「⑦保険分」に「⑨公費分」と「⑩利用 者負担額」を加えた結果の金額を記載する こと。
⑦保険分 「③費用単価」から「④負担限度額」を 控除した結果に「⑤日数」を乗じた結果の 金額を記載すること。
生活保護の単独請求の場合は、当該項目 は記載しない。
⑧公費日数 食費及び居住費の区分に対応して公費適 用対象の日数を記載すること。
⑨公費分 公費適用期間分の利用者負担額を記載す る。
生活保護の単独請求の場合は、「③費用 単価」に「⑧公費日数」を乗じた額とな る。
⑩利用者負担額 当該月に利用者から現に徴収した額を記 載する。
⑪合計 「⑥費用額」、「⑨公費分」及び「⑩利 用者負担額」についてそれぞれの行の合計 金額を記載する。
⑫公費分本人負担月額 生活保護で本人負担額がある場合に、そ の額を記載すること。
⑬保険分請求額 「⑦保険分」の合計額を記載すること。
⑭公費分請求額 「公費分」の合計額から「⑫公費分本人 負担月額を控除した結果の金額を記載する こと。
㉑ 特定入所者介護（予防）サービス費等欄（様式第三、第三の二、第四、第四の二、第五、第五の二、 第八、第九及び第十）
様式第三から第五の二まで及び様式第八から第十までの特定入所者介護サービス費等の食事及び居住費 の欄は、以下の方法により記載すること。
３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）
（２）項目別の記載要領
㉒ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第二、第二の二、第三、第三の二及び第八）
項目 記載内容 備考
①軽減率 「社会福祉法人等利用者負担軽減確認 証」に記載された減額割合を百分率で小 数点第一位まで記載すること。
②受領すべき利用者負担の総額
（円）
請求額集計欄の該当サービス種類の利 用者負担額を転記すること。
様式第三及び第八においては、特定入 所者介護サービス費等欄の利用者負担 額、様式第三の二においては、特定入所 者介護予防サービス費欄の利用者負担額 を含めないこと。
③軽減額（円） 「②受領すべき利用者負担の総額
（円）」に「①軽減率」を乗じた結果
（小数点以下切り捨て）を記載するこ と。
④軽減後利用者負担額（円） 「②受領すべき利用者負担の総額
（円）」から「③軽減額（円）」を差し 引いた額を記載すること。
⑤備考 「社会福祉法人等利用者負担軽減確認 証」に記載された確認番号を記載するこ と。
様式第二から第三の二まで及び第八の社会福祉法人等による軽減欄は、以下の方法により記載すること。
３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）
（２）項目別の記載要領
㉓ 請求額集計欄（様式第六の三、第六の四の請求額集計欄の部分）
様式第六の三及び第六の四の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
項目 保険分 公費分
①外部利用型給付上限単位数 特定施設入居者生活介護（介護予防を含 む）において外部サービス利用型のサービ スを実施した場合は、要介護状態・要支援 状態ごとに定められた外部サービス利用型 にかかる限度単位数を記載すること。 特定施設入居者生活介護（介護予防を含 む）において一般型のサービスを実施した 場合、及び地域密着型特定施設入居者生活 介護のサービスを実施した場合は、記載不 要であること。
②外部利用型上限管理対象単位 数
特定施設入居者生活介護（介護予防を含 む）において外部サービス利用型のサービ スを実施した場合は、給付費明細欄のサー ビス単位数の合計を記載すること。 特定施設入居者生活介護（介護予防を含 む）において一般型のサービスを実施した 場合、及び地域密着型特定施設入居者生活 介護のサービスを実施した場合は、記載不 要であること。
③外部利用型外給付単位数 特定施設入居者生活介護（介護予防を含 む）において外部サービス利用型のサービ スを実施した場合は、外部利用型以外の単 位数の合計を記載すること。
特定施設入居者生活介護（介護予防を含 む）において一般型のサービスを実施した 場合、及び地域密着型特定施設入居者生活 介護のサービスを実施した場合は、記載不 要であること。
④給付単位数 特定施設入居者生活介護（介護予防を含 む）において外部サービス利用型のサービ スを実施した場合は、①外部利用型給付上 限単位数と②外部利用型上限管理対象単位 数のいずれか低いほうの単位数に③外部利 用型外給付単位数を加えた単位数を記載す ること。
特定施設入居者生活介護（介護予防を含 む）において一般型のサービスを実施した 場合、及び地域密着型特定施設入居者生活 介護のサービスを実施した場合は、給付費 明細欄のサービス単位数の合計を記載する こと。
給付費明細欄の公費対象サービス単位数 の合計を記載すること。
⑤単位数単価 事業所所在地における当該サービス種類 の単位数あたり単価を記載すること。
⑥給付率 介護給付費の基準額のうち保険給付を行 う率を百分率で記載すること。
公費負担の給付を行う率を百分率で記載 すること。
③給付単位数（公費分）に④単位数単価 を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、 更に⑤給付率（公費分）から⑤給付率（保 険分）を差し引いた率を乗じた結果（小数 点以下切り捨て）から、⑦利用者負担額
（公費分）を差し引いた残りの額を記載す ること。
公費の給付率が100/100で、保険分と公 費分の③給付単位数が等しい時は、③給付 単位数に④単位数単価を乗じた結果（小数 点以下切り捨て）から、⑥請求額（保険 分）と⑦利用者負担額（公費分）を差し引 いた残りの額を記載すること。
⑧利用者負担額 ③給付単位数（保険分）に④単位数単価 を乗じた結果（小数点以下切り捨て）か ら、⑥請求額（保険分、公費分）と⑦利用 者負担額（公費分）を差し引いた残りの額 を記載すること。
公費負担医療、または介護扶助で本人負 担額がある場合に、その額を記載するこ と。
⑦請求額 ③給付単位数（保険分）に④単位数単価 を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に⑤ 給付率（保険分）を乗じた結果の金額（小 数点以下切り捨て）を記載すること。
３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）
６ 公費の介護給付費明細書に関する事項
（１）公費の請求が必要な場合における請求明細記載方法の概要
① 社会福祉法人等による軽減欄（様式第二、第二の二、第三、第三の二及び第八）
区分 適用条件 請求明細記載方法の概要
保険と生活保護の併用 被保険者が生活保護受給者の場合 一枚の介護給付費明細書で保険請求と 併せて生活保護の請求額を公費請求欄で 計算
生活保護の単独請求 被保険者でない生活保護受給者の介護 扶助の現物給付に関する請求を行う場合
一枚の介護給付費明細書で生活保護の 請求額を公費請求欄で計算
保険と公費負担医療、生活保護 の併用
生活保護受給者である被保険者が保険 優先公費負担医療の受給者であり、介護 保険の給付対象サービスが当該公費負担 医療の対象となる場合
一枚目の介護給付費明細書で保険請求 と併せて公費負担医療の請求額計算を行 い、二枚目の介護給付費明細書で生活保 護の請求額を計算
保険と公費負担の併用 被保険者が保険優先公費負担医療の受 給者であり、介護保険の給付対象サービ スが当該公費負担医療の対象なる場合。
一枚の介護給付費明細書で保険請求と 併せて公費負担医療の請求額を公費請求 額欄で計算
生活保護と公費負担医療の併用 被保険者でない生活保護受給者の介護 扶助の現物給付に関する請求を行う場合 で、生活保護受給者が保険優先公費負担 医療の受給者であり、介護保険の給付対 象サービスが当該公費負担医療の対象な る場合
一枚目の介護給付費明細書で公費負担 医療の請求額計算を行い、二枚目の介護 給付費明細書で生活保護の請求額を計算
６ 公費の介護給付費明細書に関する事項
（２）各様式と公費併用請求の関係
各様式ごとの公費請求の組み合わせは下表のようになること。
保険 保険 保険 生保
＋生保 ＋生保 ＋公費 ＋公費
＋公費
様式第二 ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第二の二 ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第二の三 ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第三 ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第三の二 ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第四 ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第四の二 ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第五 ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第五の二 ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第六 ○ ○ ○
様式第六の二 ○ ○ ○
様式第六の三 ○ ○ ○
様式第六の四 ○ ○ ○
様式第六の五 ○ ○ ○
様式第六の六 ○ ○ ○
様式第六の七 ○ ○ ○
様式第七 ○ ○
様式第七の二 ○ ○
様式第七の三 ○ ○
様式第八 ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第九 ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第十 ○ ○ ○ ○ ○ ○
（生保：生活保護及び中国残留邦人等 公費：公費負担医療）
保険単独 生保単独 備考
（別記）
介護保険請求時の福祉用具貸与における商品コード等の 介護給付費明細書の記載について
介護給付費明細書へ記載するコードについては、テクノエイド協会が付しているＴＡＩＳ コード又はＪＡＮコードを有している商品についてはいずれかのコードを記載することとす ること。
また、両方のコードを有している商品については、どちらのコードを記載しても差し支え ないこと。
１ （公財）テクノエイド協会が構築している福祉用具情報システムに登録をしている商品に について
(1) 既にテクノエイド協会で付している番号の内、企業コード（５桁）及び商品コード （６桁）を左詰で記載すること。その際に企業コードと商品コードの間は「－」でつな ぐこととすること。
(2) ２以上コードを有している商品については、どの種別で保険請求しているかという観 点からコードを記載すること。
２ ＪＡＮコードを取得している商品については、ＪＡＮコードを左詰で記載
いずれのコードも有していない商品に限り、次のとおりローマ字で記載を可能とする。 (1) メーカー名と商品名を英字（ヘボン式で大文字）で記載し、その間は「－」でつなぐ こととすること。
(2) メーカー名の記載については、株式会社等の各企業で共通するような名称を除き、次 頁に定める変換方法により英字（ヘボン式で大文字）で記載
（例）アメリカベッドメディカルサービス株式会社 → AMERIKABET 株式会社松本製作所 → MATSUMOTOS
(3) 商品名の記載については、型番を有している商品については型番を記載し、型番がな い商品については、商品名を別紙に定める変換方法により英字（ヘボン式で大文字）で 記載（ヘボン式については次表を参照のこと。）
（例）自走式車いす ＡＡ－１２ → AA－12 アルミ製標準車 → ARUMISEIH
（参考） ＪＡＮコードとは、「国コード」、「商品メーカーコード」、「商品アイテムコ ード」、「チェックデジット」からなる商品識別コードであること。このコードは、 店舗等で商品に印刷されているバーコードの一つであること。
（別紙）
あ い う え お や い ゆ え よ A I U E O YA I YU E YO か き く け こ ら り る れ ろ か行 KA KI KU KE KO ら行 RA RI RU RE RO
きゃ きゅ きょ りゃ りゅ りょ KYA KYU KYO RYA RYU RYO さ し す せ そ わ ゐ う ゑ を さ行 SA SHI SU SE SO わ行 WA I U E O
しゃ しゅ しょ ん
SHA SHU SHO ん N(M)
た ち つ て と が ぎ ぐ げ ご た行 TA CHI TSU TE TO が行 GA GI GU GE GO
ちゃ ちゅ ちょ ぎゃ ぎゅ ぎょ
CHA CHU CHO GYA GYU GYO な に ぬ ね の ざ じ ず ぜ ぞ な行 NA NI NU NE NO ざ行 ZA JI ZU ZE ZO
にゃ にゅ にょ じゃ じゅ じょ
NYA NYU NYO JA JU JO は ひ ふ へ ほ だ ぢ づ で ど は行 HA HI FU HE HO DA JI ZU DE DO ひゃ ひゅ ひょ ば び ぶ べ ぼ HYA HYU HYO ば行 BA BI BU BE BO
ま み む め も びゃ びゅ びょ
ま行 MA MI MU ME MO BYA BYU BYO みゃ みゅ みょ ぱ ぴ ぷ ぺ ぽ MYA MYU MYO ぱ行 PA PI PU PE PO
ぴゃ ぴゅ ぴょ PYA PYU PYO １ 撥音 ヘボン式ではＢ、Ｍ、Ｐの前にＮの代わりにＭをおく。
ＮＡＭＢＡ難波（なんば） ＨＯＭＭＡ本間（ほんま） ＳＡＭＰＥＩ三瓶（さんぺい） ２ 促音 子音を重ねて示す。
ＨＡＴＴＯＲＩ服部（はっとり） ＫＩＫＫＡＷＡ吉川（きっかわ）
ただし、チ（ＣＨＩ）、チャ（ＣＨＡ）、チュ（ＣＨＵ）、チョ（ＣＨＯ）音に限り、そ の前にＴを加える。
ＨＯＴＣＨＩ発地（ほっち） ＨＡＴＣＨＯ（はっちょう）
あ行 や行
だ行
（別表１）
サービス種類
サービス内容
（算定項目）
摘要記載事項 備 考
「サテライト」の略称として英字２文字を記 載すること。
例 ST
計画上の所要時間を分単位で記載すること。 単位を省略する。
例 260
訪問看護の実施回数を記載すること。 単位を省略する。
例 20
介護職員と同行したんの吸引等の実施状況を 確認した日又は、会議等に出席した日を記載。 単位を省略する。
例 15
対象者が死亡した日を記載すること。
なお、訪問看護を月の末日に開始しターミナ ルケアを行い、その翌日に対象者が死亡した場 合は、死亡した年月日を記載すること。
例 20030501
（死亡日が2003年5月1日の場合） 摘要欄記載事項
サテライト事業所からのサービ ス提供（訪問介護、訪問看護、 訪問リハビリテーション、通所 介護、介護予防訪問介護、介護 予防訪問看護、介護予防訪問リ ハビリテーション、介護予防通 所介護、夜間対応型訪問介護、 認知症対応型通所介護、小規模 多機能型居宅介護、介護予防認 知症対応型通所介護、介護予防 小規模多機能型居宅介護、訪問 型サービス（みなし）、訪問型 サービス（独自）、訪問型サー ビス（独自／定率）、訪問型 サービス（独自／定額）、通所 型サービス（みなし）、通所型 サービス（独自）、通所型サー ビス（独自／定率）、通所型 サービス（独自／定額）、その 他の生活支援サービス（配食／ 定率）、その他の生活支援サー ビス（配食／定額）、その他の 生活支援サービス（見守り／定 率）、その他の生活支援サービ ス（見守り／定額）、その他の 生活支援サービス（その他／定 率）、その他の生活支援サービ ス（その他／定額））
訪問介護 身 体 介 護 ４ 時
間以上の場合
身体介護 ４時 間以 上に ついては、 １回 あた りの 点数の根拠 を所 要時 間に て示すこと。
訪問看護 定期巡回・随
時対応型訪問 介護看護と連 携して指定訪 問看護を行う 場合
看 護 ・ 介 護 職 員 連 携 強 化 加 算
タ ー ミ ナ ル ケ ア 加 算 を 算 定 する場合
退院時共同指 導加算
算定回数に応じて医療機関での指導実施月日 を記載すること。
なお、退院の翌月に初回の訪問看護を実施し た場合は、医療機関で指導を実施した月日を記 載すること。
例 0501
（指導実施日が5月1日の場合）
病院若しくは診療所または介護保険施設から 退院・退所した年月日又は要介護・要支援認定 例 20060501
（退院（所）日が2006年5月1日の場合） 算 定 回 数 に 応 じ て 訪 問 日 等 を 記 載 す る こ と
（ 訪 問 日 等 が 複 数 あ る と き は 「 , （ 半 角 カ ン マ）」で区切る）。
薬剤師による居宅療養管理指導において、サ ポート薬局による訪問指導を行った場合、訪問 日等の前に「ｻ」と記載すること。
単位を省略する。 例 6,20
（訪問指導を6日と20日に行った場合） 例 ｻ6,ｻ20
（サポート薬局による訪問指導を6日と20日に 行った場合）
病院若しくは診療所または介護保険施設から 退院・退所した年月日又は要介護認定を受けた 日を記載すること。
例 20060501
（退院（所）日が2006年5月1日の場合） 摘要欄に利用者（要介護３、要介護４又は要 介護５）の状態（イからリまで）を記載するこ と。なお、複数の状態に該当する場合は主たる 状態のみを記載すること。
例 ﾊ
イ 常時頻回の喀痰吸引を実施している状態 ロ 呼吸障害等により人工呼吸器を使用し ている状態
ハ 中心静脈注射を実施している状態 ニ 人工腎臓を実施しており、かつ、重篤 な合併症を有する状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により 常時モニター測定を実施している状態 ヘ 膀胱または直腸の機能障害の程度が身 体障害者福祉法施行規則別表第５号に掲 げる身体障害者障害程度等級表の４級以 上に該当し、かつ、ストーマの処置を実 施している状態
ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われ ている状態
チ 褥瘡に対する治療を実施している状態 リ 気管切開が行われている状態
訪問看護、予 防訪問看護
訪問リハビリ テーション、 介護予防訪問 リハビリテー ション
短期集中リハ ビリテーショ ン実施加算を 算定する場合 居宅療養管理
指導、介護予 防居宅療養管 理指導
通所リハビリ テーション
短期集中個別 リハビリテー ション実施加 算を算定する 場合
重度療養管理 加算を算定す る場合
